Todo sobre el VIH/SIDA

El Virus de la Immunodeficiencia Humana (VIH) fue descubierto y se consideró como el causante de la naciente epidemia de SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) por el equipo de Luc Montagnier en Francia en 1983. El virión es esférico, dotado de una envoltura y con una cápside proteica. Su genoma en una cadena de ARN monocatenario que debe copiarse provisionalmente a ADN para poder multiplicarse e integrarse en el genoma de la célula que infecta. Los antígenos proteicos de la envoltura exterior se acoplan de forma específica con proteínas de la membrana de las células infectables, especialmente de los linfocitos TCD4. Sin tratamiento, la infección va destruyendo progresivamente las células CD4 del sistema inmunológico, causando el Sida.

El proceso de reproducción implica la penetración del VIH en los linfocitos TCD4 y otras células inmunológicas, la conversión de ARN en ADN por medio de la enzima transcriptasa inversa, luego la integración de ese ADN en el ADN de la célula huésped a través de la enzima integrasa y finalmente en ensamblaje de los nuevos viriones por medio de la enzima proteasa.

Descubrimiento

Desde 1981 se detectaron casos sorprendentes de infección por Pneumocystis carinii, un hongo emparentado con las formas originales de los ascomycetes, conocido por infectar a pacientes severamente inmunodeprimidos. Inicialmente se observó un grupo de casos semejantes en los que estaban implicados varones homosexuales y donde aparecían a la vez infección por citomegalovirus y candidiasis. Se pensó primero que la causa debía estar ligada a prácticas comunes entre la población homosexual masculina pero pronto empezaron a aparecer casos que afectaban a varones y mujeres heterosexuales,  también a usuarios de drogas intravenosas, así como a sus hijos; también entre pacientes no homosexuales y con hábitos saludables que habían recibido transfusiones de sangre entera o de productos sanguíneos por su condición de hemofílicos. Pronto se pensó, por criterios básicamente epidemiológicos, que la causa debía ser un agente infeccioso que se transmitía de forma semejante a como lo hace el virus de la hepatitis B.

Distintos equipos empezaron a buscar un virus asociado a los casos conocidos de inmunodeficiencia adquirida, tal vez un retrovirus como el que se sabía producía la inmunodeficiencia del gato o como el HTLV, productor de un tipo de leucemia.

En 1983, en el Instituto Pasteur de París, un equipo dedicado a la investigación de la relación entre retrovirus y cáncer dirigido por J.C. Chermann, F. Barré-Sinoussi y L. Montagnier, encontró un candidato. En 1984 el equipo de R. Gallo, descubridor del HTLV, único retrovirus humano conocido entonces, confirmó el descubrimiento y el virus adquirió su denominación definitiva, human immunodeficiency virus (HIV) que en castellano se expresa como virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

En el mismo año, 1983, en que se identificó el virus, diversos equipos empezaron a trabajar arduamente en la secuencia de su genoma, publicada a principios de 1985, y comenzó también la caracterización de sus proteínas.

 

 

Transmisión

Se ha determinado y demostrado que las tres formas de transmisión del virus son: 

Sexual (acto sexual sin protección). (enfermedad de transmisión sexual). La transmisión se produce por el contacto de los fluidos infectados (sangre, semen o flujo vaginal) con la mucosa genital, rectal u oral de la otra persona (en el caso del sexo oral es poco común).

Parenteral (por sangre). Es una forma de transmisión a través de jeringuillas contaminadas que se da por la utilización de drogas intravenosas o a través de los servicios sanitarios, como ha ocurrido a veces en países pobres, por no usar las mejores medidas de higiene; también en personas, como hemofílicos, que han recibido una transfusión de sangre contaminada o productos contaminados derivados de la sangre; y en menor grado trabajadores de salud que estén expuestos a la infección en un accidente de trabajo como puede ocurrir si una herida entra en contacto con sangre contaminada; también durante la realización de piercings, tatuajes y escarificaciones. 

Vertical (de madre a hijo). La transmisión puede ocurrir durante las últimas semanas del embarazo, durante el parto, o al amamantar al bebé. De estas situaciones, el parto es la más problemática. Actualmente en países desarrollados la transmisión vertical del VIH está totalmente controlada (siempre que la madre sepa que es portadora del virus) ya que desde el inicio del embarazo (y en ciertos casos con anterioridad incluso) se le da a la embarazada un Tratamiento Anti-Retroviral de Gran Actividad (TARGA) especialmente indicado para estas situaciones, el parto se realiza por cesárea generalmente, se suprime la producción de leche, y con ello la lactancia, e incluso se da tratamiento antiviral al recién nacido.

Por lo tanto el VIH NO se transmite ni por el contacto simple con la piel, ni por la saliva, ni por el sudor, ni por la orina, ni por el contacto de fluidos con la piel sana. También se ha determinado que el VIH es un virus frágil y débil cuando es expuesto a medios hostiles como la saliva, los ácidos estomacales o el medio externo (aire) y que sólo puede sobrevivir fuera de las células infectadas unos pocos minutos.

Fases de la Infeccción

Primoinfección o Infección Aguda

Esta es la primera etapa de la infección. La infección primaria o aguda por VIH se manifiesta de 3 a 4 semanas después del contagio. En ese período el VIH desarrolla un proceso masivo de multiplicación sin ninguna resistencia por parte del sistema inmunológico debido a que, al ser precisamente las células CD4 del sistema inmunológico a las que el virus ataca, este tarda más tiempo en identificar al agresor y en generar la respuesta inmune. En este período los niveles de carga viral aumentan exponencialmente – al mayor nivel de todo el proceso infeccioso - pudiendo llegar hasta 1.000.000 copias por mililitro de sangre y el conteo de células CD4 disminuye considerablemente.  Finalmente al término de este período de 2 a 4 semanas, el sistema inmunológico logra identificar el virus y empieza a generar la respuesta inmune y a producir los primeros anticuerpos. En este momento y como consecuencia de la reacción del sistema inmunológico entre el 60 y el 70% de los infectados desarrolla un cuadro viral similar al de una mononucleosis con síntomas como:

·         Dolor de Cabeza

·         Fiebre alta

·         Escalofríos

·         Sudoración

·         Dolor articular

·         Salpullido color rosa en pecho y hombros

·         Inflamación de Ganglios

Estos síntomas suelen durar entre 3 y 5 días. Al asemejarse a otros cuadros virales muchas personas desconocen que puede tratarse de la primoinfección o infección aguda por VIH. Sin embargo hay varias maneras de diagnosticarla, primeramente descartando procesos infecciosos con la misma sintomatología, haciendo una prueba de antígeno P24 (el primer antígeno en reaccionar ante la presencia del virus) o como último recurso hacer una prueba de carga viral de VIH. 

Período de Ventana

Una vez superada la infección aguda, el sistema inmunológico se dispone a producir los anticuerpos contra el virus, sin embargo, ante la excepcional capacidad de mutación del VIH, este proceso toma entre 2 y 3 meses, en los cuales no es posible detectar la infección a través de pruebas de anticuerpos (ELISA) porque las concentraciones de anticuerpos son bajas y las pruebas aún no los detectan. Es por esa razón que una prueba de anticuerpos contra VIH o ELISA no tiene validez si no se repite a los 3 meses (90 dias), ya que la primera pudiera haber sido realizada durante el período de ventana en la que, a pesar de existir la infección, esta no puede ser detectada aún. La prueba ELISA de 4º generación, la más reciente y más sensible permite detectar los primeros anticuerpos en 2 meses (60 días), reduciendo así el período de ventana.

 Seroconversión  y  Fase Asíntomática o de Latencia Clínica

                

Una vez transcurrido el Período de Ventana (entre 1 y 2 meses) se completa la producción de anticuerpos y el sistema inmunológico empieza su lucha contra el virus, desencadenando una feroz batalla en la que se logra disminuir sustancialmente los niveles de carga viral, estabilizando la infección y logrando recuperar ligeramente los niveles de células CD4, este proceso se denomina seroconversión. A partir de este momento sí es posible detectar la infección al identificar los anticuerpos presentes en sangre. 

Se dice que los valores de carga viral y de céulas CD4 arrojados luego de la seroconversión son los “valores basales” o valores de equilibrio entre el virus y las defensas del sistema inmune y que pueden determinar la evolución de la infección.

Luego de la seroconversión se inicia la Fase Asintomática también llamada de Latencia Clínica de la infección por VIH en la cual, luego de alcanzados los valores basales o de equilibrio, empieza un lento pero sostenido incremento de la carga viral por la reproducción del virus y una disminución progresiva de las células CD4. Durante este proceso la persona puede mantenerse totalmente asintomática, no obstante, puede presentar algunas pequeñas infecciones que, aunque pueden no ser graves y desaparecer sin tratamiento, pueden ser indicativas del proceso de inmunodepresión como por ejemplo el herpes genital y el herpes zoster o culebrilla.

La duración de la fase asintomática depende de la velocidad con la que progrese la infección y a su vez eso depende de factores como la cantidad de virus recibida en el momento del contagio, la cepa del virus, la fortaleza del sistema inmune, la genética del individuo, la alimentación, los hábitos de vida etc., sin embargo por lo general esta fase dura entre 6 y 10 años.

Conteo  Linfocitos TCD4		Carga Viral
>500 *	Nivel Normal *	< 50  *	Indetectable ( muy baja) *
350 - 500	Ligeramente Bajo	50 – 10.000	Baja
200 - 350	Nivel Bajo	10.000 – 100.000	Moderada
< 200	Indicativo de SIDA	>100.000	Alta

*objetivo de la terapia antirretroviral combinada

Gráfico que muestra la evolución de los valores de carga viral y de células CD4 a lo largo de las fases de la infección

Fase Sintomática o SIDA

La fase sintomática o Sida se desarrolla cuando la infección por VIH, luego de varios años, ha progresado a niveles en los que el sistema inmunitario está francamente deteriorado, se asocia con niveles de carga viral por encima de las 100.000 copias por mililitro de sangre y con valores de linfocitos TCD4 por debajo de las 200 por mm3. En esta etapa pueden presentarse infecciones oportunistas, causadas por bacterias, hongos o virus que generalmente viven en el organismo sin causar daño alguno y bajo control del sistema inmune pero, ante el deterioro de este, empiezan a reproducirse sin control y a causar patologías entre las cuales se encuentran:

·         Neumonía por Pneumocystis carinii: neumonía PCP, ahora llamada neumonía por Pneumocysti jiroveci.

·         Esofagitis por Cándida: infección dolorosa del esófago causada por hongos levaduriformes.

·         Angiomatosis bacilar: lesiones cutáneas causadas por una bacteria llamada Bartonella, que generalmente se adquiere por arañazos de gato.

·         Meningitis criptocócica: infección del revestimiento del cerebro.

·         Demencia por SIDA: deterioro y disminución de las funciones mentales causadas por el VIH en sí.

·         Encefalitis por toxoplasmosis: infección del cerebro causada por un parásito, llamado Toxoplasma gondi, que se encuentra frecuentemente en las heces de gato y que causa lesiones (úlceras) en el cerebro.

·         Leucoenfalopatía multifocal progresiva: una enfermedad viral del cerebro causada por un virus (llamado virus JC), que causa un declive rápido en las funciones mentales y físicas.

·         Síndrome consuntivo o de desgaste: anorexia y pérdida de peso extremas, causadas por el VIH mismo.

·         Diarrea por criptosporidio: diarrea extrema causada por uno de los parásitos que afecta el tracto gastrointestinal.

·         Mycobacterium avium: una infección de la sangre causada por una bacteria relacionada con la tuberculosis.

·         Infección por citomegalovirus: una infección viral que puede afectar casi cualquier sistema de órganos, especialmente el intestino grueso y los ojos.

Los niveles bajos de células CD4 también puedes causar otras patologías como tumores del sistema linfático como el Linfoma no Hodgkin (cáncer de los ganglios linfáticos) o el Sarcoma de Kaposi (cáncer de la piel asociado con inmunodepresión y con el virus del herpes HHV-8).

 

Tratamiento contra el VIH

Hacia 1986 el trabajo de grupos de investigación de medio mundo ya había conseguido una imagen bastante clara de cómo era el VIH y cómo conseguía reproducirse en las células que infectaba. El conocimiento molecular de las células humanas y de los virus había avanzado considerablemente justo en los años anteriores al SIDA, y ello permitió que muchos científicos aplicaran su experiencia al conocimiento del VIH y a la identificación de los posibles puntos vulnerables en su ciclo reproductivo. Sólo así sería posible desarrollar medicamentos que, actuando sobre tales puntos, impidieran la reproducción viral y frenaran la devastación del sistema inmune de los pacientes. 

Al igual que en otros retrovirus, la información genética del VIH está encapsulada en tiras únicas de ARN, en lugar de tiras dobles de ADN como sucede con la mayor parte de los seres vivos. El VIH infecta las células CD4 del sistema inmune metiéndose en su material genético (en su ADN), pero para ello necesita, entre otras cosas, transformar su ARN en ADN para poder encajar con el de la célula en cuestión. Esta transformación, o trascripción, la realiza una enzima llamada la transcriptasa inversa, y la inhibición de este enzima por medios farmacológicos se reveló como una forma de frenar la replicación del VIH.

El desarrollo de medicamentos contra patógenos virales era entonces una ciencia incipiente, pero a finales de 1986 la colaboración entre los científicos de los Institutos Nacionales del Cáncer de EE UU y los de la compañía farmacéutica Burroughs Wellcome produjo los primeros resultados positivos de un ensayo clínico con pacientes con SIDA que recibían tratamiento con un fármaco llamado AZT, un ‘Inhibidor de la Transcriptasa Inversa’. 

La zidovudina, AZT, o Retrovir según su nombre comercial, se había sintetizado por primera vez en 1964 para su uso en oncología, pero no había progresado por ese camino. En pacientes con SIDA, el ensayo mencionado reveló un total de 19 muertes en el grupo que había recibido placebo durante seis meses, frente a un solo fallecimiento en el grupo de pacientes que había recibido 1500mg de AZT al día durante el período del estudio. El ensayo se interrumpió, puesto que podía ser no ético seguir proporcionando placebo a uno de los grupos, y AZT se convirtió en marzo de 1987 –un tiempo récord– en el primer fármaco aprobado para el tratamiento de pacientes con SIDA por parte de la todopoderosa Agencia del Medicamento Estadounidense, la FDA. 

Estos primeros resultados positivos impulsaron toda una serie de estudios clínicos con AZT en distintos grupos de pacientes con infección por VIH, incluidos aquellos que aún no estuvieran enfermos y quizá pudieran retrasar su progresión tratándose antes de llegar a estarlo. En 1989 se dieron a conocer los resultados del mayor ensayo clínico con AZT realizado hasta la fecha: el ACTG 019. Este estudio, llevado a cabo en pacientes VIH+ con menos de 500 células CD4, encontró, tras un seguimiento de dos escasos  años, que el VIH de las personas que tomaron tratamiento con AZT de inmediato progresaba más lentamente que el de quienes tomaron placebo. Aunque el ensayo no mostró beneficios de supervivencia, pronto se convocó en EE UU un panel de expertos que concluyó recomendando el tratamiento con AZT «para todos los pacientes con VIH y menos de 500 linfocitos CD4», lo que en la práctica abrió las puertas para que el fabricante de AZT, Burroughs Wellcome proclamara la utilidad de su fármaco para entre 100.000 y 200.000 pacientes con VIH –sólo en EE UU– y disfrutara de enormes aumentos en el precio de sus acciones en bolsa. En Europa, tales recomendaciones se tomaron con bastante más cautela, y muchos a ambos lados del Atlántico cuestionaron los puntos débiles del ACTG 019, dudando particularmente de que un seguimiento de apenas dos años resultara suficiente para valorar los beneficios y riesgos de una terapia como el AZT, tan tóxica a las dosis entonces recomendadas. En 1993 y 1994, el hoy histórico ensayo anglofrancés Concorde mostró, con datos preliminares y luego completos, que el tratamiento temprano con AZT no ofrecía en absoluto beneficios clínicos a los pacientes: al cabo de tres años de seguimiento, un 18% de los pacientes estaba muerto o tenía SIDA, tanto si había tomado el fármaco como si no. El problema no era AZT, sino la capacidad del virus de generar resistencia al medicamento a los pocos meses.

Monoterapias y Biterapias

En los últimos años de la década de los 80 y los primeros de la de los 90 la aceleración de los procedimientos de la FDA y el progreso de varios ensayos sobre el tratamiento de las enfermedades oportunistas del VIH, permitió la aprobación, o la autorización para su uso precoz, de varios fármacos antirretrovirales contra el VIH y de otros para las enfermedades oportunistas más amenazadoras: a finales de 1988 se aprueba el Interferón para el sarcoma de Kaposi, y la distribución pre-aprobatoria de Ganciclovir para la infección por citomegalovirus (CMV); en junio de 1989 se aprueba la Pentamidina Aerosolizada para el tratamiento de la neumonía PCP, y poco después se autoriza el uso precoz de Eritroproyetina en pacientes con anemia por AZT.

A finales de ese mismo año, la FDA autoriza el uso de un segundo antirretroviral, la Didanosina o ddI, para el tratamiento de pacientes con SIDA que no toleraban AZT. En 1991 ddI recibe la aprobación plena de la FDA, y el verano de este mismo año un tercer fármaco anti-VIH, ddC, recibe la suya. Los tres (AZT, ddI y ddC) son de la misma familia, Inhibidores de la Transcriptasa Inversa Análogos de Nucleósido (ITIN).

 Pero el hecho de que AZT no fuera ya el único fármaco disponible permitió el uso de otras monoterapias así como de los primeros ensayos clínicos con combinaciones de dos fármacos, que se esperaban pudieran ser menos tóxicas y más eficaces. Los primeros resultados de ensayos clínicos con biterapias del VIH se publicaron en 1992, y ese mismo año la FDA dio su visto bueno al uso de la combinación de AZT y ddC para el tratamiento de personas con SIDA. 

La aprobación de cada uno de estos agentes traía consigo una cierta esperanza renacida, pero lo cierto es que ninguna de las monoterapias o biterapias probadas hasta entonces conseguía mostrar más que, en el mejor de los casos, un limitado beneficio clínico para los pacientes.

En 1993 se celebró la IX Conferencia Internacional del SIDA en Berlín, Alemania. La tensión entre científicos, políticos, compañías farmacéuticas y activistas alcanzaba cotas récord. Los activistas criticaban la lentitud del progreso en la investigación y del desarrollo de tratamientos realmente eficaces, y la tibieza de los esfuerzos globales por frenar la epidemia. Los expertos en salud pública describían alarmados la rapidez con que el VIH continuaba expandiéndose por el mundo, particularmente entre los países más pobres. A pesar de que durante esta conferencia se presentaron los incipientes resultados positivos con las nuevas clases de fármacos que en un par de años estaban destinadas a cambiar dramáticamente el panorama terapéutico del VIH, el escepticismo y la impotencia acumulados tras años de esperanzas frustradas era inmenso, y quienes allí estuvieron hablan de la conferencia de Berlín como de uno de los momentos más deprimentes en la historia de los tratamientos del VIH. 

La Revolución de la Triple Terapia (TARGA): Vancouver 1996

Tres años después del bajón de Berlín, en 1996, se celebró la Conferencia de Vancouver, en Canadá, que posiblemente pase a la historia del VIH como "la Conferencia del optimismo". ¿Qué había sucedido entre tanto para justificar tanta esperanza? Al menos tres factores clave se dieron la mano para ello en esos años cruciales. 

Para empezar, en 1995 el doctor David Ho presentó sus datos sobre las dinámicas del VIH, demostrando la producción diaria desde el momento mismo de la infección de unos 10.000 millones de nuevos virus. Las partículas de VIH detectadas por las pruebas de carga viral no estaban simplemente flotando en la sangre del paciente sin hacer nada, sino que acababan de ser producidas por una célula infectada y estaban a punto de infectar cuantas células CD4 encontraran en su camino por el torrente sanguíneo. La aparición de las enfermedades oportunistas asociadas a SIDA, por lo tanto, no era el resultado de una súbita reemergencia de un virus "latente" durante años, sino de la destrucción progresiva del sistema inmune por parte del VIH. 

En segundo lugar, en el mismo año 1996 el doctor e investigador de EE UU John Mellors dio a conocer sus extraordinarios datos de cohorte sobre el impacto de las mediciones de carga viral en la historia natural del VIH. A partir de entonces, las pruebas de carga viral, que hoy nos resultan tan familiares, se convirtieron progresivamente en el método principal para evaluar la eficacia antiviral de los tratamientos del VIH, tanto en los ensayos clínicos como en la práctica médica rutinaria. Los efectos terapéuticos de los fármacos ya podían medirse en semanas, incluso en días, mientras que hasta entonces los únicos marcadores disponibles eran el declive de los CD4, que sucedía a lo largo de meses o de años, y la progresión a SIDA o muerte. 

Y en tercer lugar, la aparición de los primeros informes sobre los beneficios del uso de combinaciones triples, también llamadas Terapias Antirretrovirales de Gran Actividad, o TARGA, empezando con la introducción del Inhibidor de la Proteasa (IP)  Saquinavir en 1995 y siguiendo poco después con la de los también IP Ritonavir e Indinavir y la del Inhibidor de la Transcriptasa Inversa No análogo de Nucleósido (ITINN) Nevirapina. Durante la Conferencia sobre Retrovirus y Enfermedades Oportunistas de 1996, celebrada en Washington, EE UU, se presentaron los resultados del primer estudio con una combinación triple de tratamiento que contenía el IP Indinavir: las diapositivas que mostraban el espectacular descenso y mantenimiento de una supresión máxima de la replicación viral en pacientes con SIDA hipnotizaron a la audiencia como un espejismo en el desierto. 

Y a los pocos meses llegó la Conferencia de Vancouver, y se presentaron más resultados sorprendentes de ensayos clínicos con distintas combinaciones TARGA. El mismo David Ho dio a conocer su "hipótesis de la erradicación" del VIH, que según sus modelos matemáticos podría ser posible tras varios años de TARGA de éxito. La euforia, y también la confusión, eran generales.

Algunos medios de comunicación, claro está, no tardaron en proclamar que "El Fin del SIDA" estaba próximo, y el 30 de diciembre de 1996, la revista Time nombró al doctor Ho "Hombre del Año". Para entonces, muchos ya habían sido testigos de la "resurrección" de pacientes con SIDA terminal gracias al uso de los nuevos "cócteles", y comenzaban a aparecer los primeros informes que reflejaban una clara tendencia descendente del número de enfermedades oportunistas, de hospitalizaciones y de muertes asociadas al SIDA. En los meses que siguieron tal tendencia positiva aparecería repetidamente confirmada por datos que mostraban hasta un 80% de descenso en tales ocurrencias mórbidas y en las tasas de fallecimiento. La terapia combinada no sólo reducía la carga viral a niveles mínimos sino que como consecuencia de esto, el conteo de células CD4 sufría una importante recuperación. La restauración inmune facilitada por los regímenes TARGA parecía completa.

Así en cuestión de 3 o 4 años la infección por VIH pasó de ser un enfermedad mortal a una enfermedad crónica con un tratamiento altamente efectivo capaz de reducir enormemente la multiplicación del virus, llevando los niveles de carga viral por debajo de 400 copias por mililitro de sangre y por consiguiente logrando una recuperación de los niveles de células CD4. La mortalidad por Sida y sus complicaciones cayó estrepitosamente en un 80% (en los países desarrolados), así como también se redujeron los efectos secundarios y las toxicidades de los primeros medicamentos.

No obstante, la exhaustiva observación de los maravillosos resultados de la TARGA también permitió observar que ésta, si bien era capaz de disminuir enormemente los niveles de VIH en sangre, no podía erradicar por completo la presencia del virus, lo que llevó a los científicos a concluir que debían existir reservorios de virus, dentro de las células, en donde los medicamentos no podían actuar y que mantenían la presencia latente del virus en el organismo, obligando a los paciente a tomar los medicamentos de por vida. Las investigaciones recientes indican que entre los reservorios que utiliza el VIH para ocultarse están las células T quiescentes de larga vida, llamadas también células ‘durmientes’, los macrófagos, las células dendríticas foliculares (un tipo de leucocitos, con largos tentáculos, que se hallan en los ganglios linfáticos), el bazo, los tejidos linfáticos de las mucosas y el tejido linfático asociado al tracto intestinal. Es así como el siguiente paso hacia la ansiada cura de la infección por VIH pasa por la detección y eliminación de estos reservorios.

Actualmente existen diferentes enfoques en investigaciones dirigidas a curar el VIH. Una de ellas es la terapia genética. Este enfoque parte del descubrimiento de un porcentaje muy pequeño de la población mundial (alrededor del 2%) que son naturalmente inmunes al VIH, es decir, por una particular condición genética (deleción del gen delta32) sus linfocitos no desarrollan en su superficie el correceptor CCR5 que, junto con el receptor CD4, el virus necesita para entrar e infectarlos. Por tanto el virus no puede infectar a estas personas a pesar de entrar en sus organismos. Hay en marcha varias investigaciones para, mediante una enzimas llamadas endonucleasas, modificar genéticamente los linfocitos, generando esa misma condición de inmunidad.  Otro enfoque buscaría “sacar” al virus latente de sus reservorios a través de terapias de activación celular similares a las utilizadas en el cáncer (quimioterapia) de manera que, al virus quedar fuera de las células, los antirretrovirales puedan destruirlo. Y finalmente, las vacunas terapéuticas que buscan generar una respuesta inmune muy potente que logre destruir los reservorios del virus y erradicar la infección.

Mientras estos nuevos enfoques e investigaciones se realizan, los tratamientos han mejorado sustancialmente, se han ajustado las dosis de cada uno para que aumenten su eficacia y reduzcan su tóxicidad, logrando que la barrera de supresión viral disminuya desde las 400 copias, en los primeros años, a menos de 50 copias por mililitro de sangre, en los últimos años. Estudios recientes como el HPTN2 muestran que ese alto nivel de supresión viral no sólo mejora la salud del paciente y mantiene a salvo su sistema inmunológico sino que además reduciría drásticamente la posibilidad de transmisión del virus por su baja concentración en sangre y en fluidos sexuales. Por lo tanto los nuevos tratamientos no sólo son una efectiva estrategia terapéutica sino también una buena estrategia de profilaxis y control epidemiológico.   

Se espera en pocos años la llegada de  nuevos medicamentos, dirigidos a inhibir otras enzimas utilizadas por el VIH como es el caso de la enzima integrasa, lo cual ofrecería nuevas opciones terapéuticas, especialmente para aquellas personas que necesitan cambiar de medicamentos, bien sea porque el virus haya generado resistencia a la medicación o por la aparición de efectos secundarios indeseados.

En 2007 la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) autorizó el fármaco Atripla, que combina tres de los antirretrovirales más usados en una única pastilla. Los principios activos son el efavirenz 600mg, la emtricitabina 200mg y el disoproxilo de tenofovir 300mg. El medicamento está indicado para el tratamiento del VIH-1 en adultos. Es el primer régimen de tratamiento combinado en una sola pastilla diaria, lo cual facilita mucho a los pacientes la adherencia al tratamiento, uno de los grandes problemas tomando en cuenta que, anteriormente, la terapia combinada se hacía por separado, teniendo que consumir varias pastillas diarias a diferentes horas. Esto ha proporcionado a los pacientes una importante mejora en su calidad de vida y ha facilitado el éxito del tratamiento a largo plazo.

Actualmente existen varios fármacos antirretrovirales en desarrollo que van a permitir ampliar aún más el arsenal farmacológico disponible para combatir el VIH y que apuntan a más combinaciones de una sola toma diaria.

 

Factores que influyen en la progresión de la infección por VIH

Existen una serie de factores ambientales y psicológicos que pueden influir en la velocidad de progresión de la infección por el virus en los pacientes. Aunque la progresión de la infección sólo puede evitarse mediante la terapia antirretroviral (TARGA), estos factores pueden contribuir significativamente a acelerar o hacer más lenta esta progresión. Los factores más importantes son:

La Nutrición

La infección por VIH implica un sobre esfuerzo del sistema inmunológico para controlar la infección lo que implica una mayor síntesis de células CD4 y CD8 lo cual requiere mayores necesidades nutricionales, especialmente de micronutrientes como vitaminas, minerales y aminoácidos, así como un mayor consumo de energía.  Es por esta razón que los pacientes seropositivos deben consumir una dieta diaria de al menos 500 calorías por encima de la dieta diaria normal y deben consumir mayores niveles de vitaminas y minerales.

Antioxidantes

En las personas seropositivas la continua sobreproducción de nuevas células del sistema inmunológico y el mayor gasto energético conducen a una mayor oxidación celular y con ello a una mayor producción de radicales libres potencialmente dañinos para el funcionamiento de las células y de los tejidos. Es por ello que se recomienda a las personas seropositivas, tanto aquellas sin tratamiento como aquellas bajo terapia antirretroviral (TARGA) el consumo diario de antioxidantes que permitan eliminar el exceso de radicales libres, mejorando la función celular y previniendo patologías como consecuencia de su acción como por ejemplo el cáncer.

En general es recomendable además de una alimentación abundante y balanceada, el consumo diario de algún suplemento de vitaminas, minerales y antioxidantes. Ello permitirá no sólo contribuir con la función inmunológica que hace frente a la infección sino también a prevenir los efectos colaterales de esta.

Diversos estudios han demostrado que una buena alimentación y el consumo diario de suplementos alimenticios pueden por sí solo retrasar en años la progresión al SIDA. En conjunto con la terapia antirretroviral pueden garantizar el estado saludable del paciente por muchos años.

Factores Genéticos

Cada organismo reacciona de manera distinta a la infección por VIH. Los científicos explican que la genética de cada individuo determina la capacidad del sistema inmunológico de identificar los agentes patógenos, la codificación de los datos y la producción de anticuerpos. Esa es la razón por la cual existe tanta variabilidad en la progresión de la infección de un individuo a otro. Una de las mediciones que expresa esa variabilidad es el estado basal o de equilibrio luego de la seroconversión, ese estado basal o de equilibrio es el resultado de la respuesta inmune inicial del organismo o seroconversión. Aquellos individuos con sistemas inmunológicos más fuertes o rápidos logran estados basales más favorables, es decir, logran reducir más la carga viral y mantener más altos los niveles de células CD4, mientras que aquellas personas son sistemas inmunológicos más débiles o lentos logran una menor supresión viral y una menor conservación de sus células CD4. De esa variabilidad surgen tres tipologías de progresión:

·      Rápidos Progresores: individuos con sistemas inmunológicos débiles o de respuesta lenta, en  cuyos estados basales no pueden suprimir la carga viral por debajo de 20.000 copias/ml y no logran mantener el nivel de células CD4 por encima de 500 células/mm3, luego de la seroconversión. Se estima que con ese estado basal la progresión de la infección a SIDA se da en un período más corto que oscila entre 4 y 6 años. Este grupo representa entre el 10 y el 15% de los seropositivos.

·         Progresores Regulares: individuos que logran una moderada supresión viral en sus estados basales, por debajo de las 10.000 copias/ml y logran mantener el nivel de células CD4 por encima de 500 células/mm3, luego de la seroconversión. Con este estado basal se estima que la progresión a SIDA pudiera oscilar entre 8 y 10 años. Este grupo representa la mayoría de los seropositivos, entre el 80 y el 85% de los individuos.

·         Lentos Progresores: estos son individuos con sistemas inmunológicos más fuertes y rápidos, con capacidades más agudas y versátiles de reconocimiento de los patógenos. Logran una fuerte supresión viral, por debajo de las 1.000 copias y logran mantener niveles de CD4 por encima de las 500 copias/mm3 no sólo luego de la seroconversión sino meses e incluso años luego de esta. Con estos valores y con la capacidad de mantenerlos en el tiempo, estos individuos pueden permanecer 20 o hasta 25 años sin desarrollar SIDA.  Representan apenas entre el 2 y el 5% de los seropositivos. Sobre este grupo se centran una serie de investigaciones con el objetivo de establecer los mecanismos genéticos que les otorgan una mayor y más prolongada resistencia a la infección.

Actitudes y Hábitos de Vida

En general, llevar una vida sana, contribuye a la lucha del organismo y del sistema inmunológico contra la infección por VIH. Los vicios como el alcohol, el cigarrillo y el consumo de drogas deteriora el organismo, suman mayores cantidades de radicales libres a los ya liberados como consecuencia de la infección y debilita al sistema inmunológico, permitiéndole a la infección progresar más rápidamente.

Las personas seropositivas que pretenden contribuir con su organismo para hacer más lenta o incluso impedir por muchos años la evolución de la infección deben seguir buenos hábitos de vida, siendo los más importantes:

·         Una buena nutrición basada en una dieta abundante y balanceada y complementada con algún suplemento de vitaminas, minerales y antioxidantes.

·         Dormir entre 7 y 8 horas diarias durante los mismos períodos.

·         Hacer ejercicio entre 30 minutos y una hora por lo menos 3 veces por semana, especialmente aquellos que promuevan la creación de masa muscular.

·   Evitar el exceso de trabajo y las situaciones de estrés o depresión que puedan influir negativamente en el funcionamiento del sistema inmunológico.

·    En caso de estar bajo terapia antirretroviral (TARGA) procurar una buena adherencia al tratamiento tomando las dosis de los medicamentos todos los días y a las horas indicadas.

·      Promover en sí mismo actitudes de entusiasmo y optimismo, comprender que siguiendo estos concejos se puede vivir una vida plena y feliz incluso siendo seropositivo.

·        No reprimir la sexualidad. Es perfectamente posible seguir llevando una vida sexual a pesar de ser seropositivo, sólo hay que tener las precauciones necesarias para evitar transmitir el virus a otras personas, usando el preservativo en caso de relaciones con penetración y evitando situaciones de riesgo como el contacto directo entre las mucosas y los fluidos sexuales.  Es muy importante el mantenimiento o la recuperación de la vida sexual en el seropositivo ya que el ejercicio de la sexualidad ayuda a mantener su autoestima y su salud emocional. 

La principal causa de depresión en seropositivos es el miedo a ejercer su sexualidad o el rechazo recibido por sus parejas sexuales al conocer su estado serológico. Por esta razón es importante concientizar tanto a las personas seropositivas como a las seronegativas sobre las vías específicas de contagio para poder entender, que tomando algunas precauciones, es posible llevar una vida sexual incluso con una personas seropositiva.  Existen miles de parejas serodiscordantes (una persona seropositiva con una persona seronegativa) que han logrado llevar una vida sexual plena sin correr riesgos de infección.