Dos ensayos clínicos de fase III presentados en la 26 Conferencia sobre Retroviruse Infecciones Oportunistas (CROI 2019), que se celebró la pasada semana en Seattle (EE UU), han concluido que la combinación de antirretrovirales inyectable formada por el fármaco en investigación cabotegravir y rilpivirina (Edurant®) sería segura y eficaz en una pauta de administración mensual.
La llegada de nuevas pautas de administración puede ser una buena noticia para muchas personas con el VIH. En concreto, la combinación inyectable cabotegravir/rilpivirina de administración mensual –que también está siendo evaluada con pauta bimestral– ya mostró grandes niveles de aceptación entre sus potenciales usuarios en un estudio publicado tiempo atrás. Estudios previos de fase II ya mostraron buenos niveles de eficacia y tolerabilidad tanto en la administración mensual del tratamiento como en la pauta bimestral, con tasas de indetectabilidad viral a las 48 semanas superiores al 90% en ambos casos.
Una vez superada la fase II de investigación, en la CROI 2019 se han presentado los resultados de dos ensayos clínicos de fase III: ATLAS, que evaluó en uso de inyecciones mensuales de cabotegravir/rilpivirina en personas que venían de un tratamiento estándar previo eficaz (gracias al cual mantenían indetectable su carga viral) y FLAIR, que investigó en uso de cabotegravir/rilpivirina inyectado mensualmente en personas con el VIH sin experiencia en tratamientos.
En ambos estudios, cabotegravir y rilpivirina fueron administrados por separado, en dos inyecciones intramusculares preferiblemente en las nalgas. Por tratarse de inyecciones intramusculares es necesario que sean administradas por enfermeras. La práctica totalidad de los participantes en ambos estudios tuvieron una buena adherencia y acudieron mensualmente a recibir las inyecciones dentro del periodo de 7 días que se les proporcionaba para cada nueva administración.
El estudio ATLAS contó con la participación de 616 personas con experiencia en tratamientos. Un tercio eran mujeres, dos tercios de etnia blanca y una cuarta parte de etnia negra. La mediana de la edad era de 42 años. Los participantes llevaban en tratamiento antirretroviral una mediana de cuatro años, todos tenían carga viral indetectable y la mediana del recuento de CD4 era de 653 células/mm3.
Como tratamiento previo, la mitad de los participantes tomaban tratamientos basados en inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido (ITINN), un tercio tomaban inhibidores de la integrasa y el 17% tomaban inhibidores de la proteasa (IP). Todos ellos fueron distribuidos aleatoriamente a continuar con su terapia estándar o pasar a recibir la nueva formulación de administración inyectable.
Para reducir riesgos de eventos adversos tales como la hipersensibilidad, el primer mes de tratamiento con cabotegravir/rilpivirina fue a través de comprimidos por vía oral y de toma diaria –así, de existir un efecto adverso existiría la posibilidad de interrumpir de inmediato, algo que no es posible en inyecciones mensuales, en las que los fármacos siguen todo el mes actuando si aparece un evento adverso–.
Tras 48 semanas de tratamiento, solo el 1,6% de los participantes con la formulación inyectable y el 1,0% de quienes siguieron con su tratamiento inicial tenían carga viral detectable. El 92,5% de las personas con la formulación inyectable y el 95,5% de aquellas con régimen oral tenían carga viral indetectable tras un año de tratamiento, cumpliendo los objetivos de no inferioridad.
Tres personas que recibían la formulación inyectable experimentaron fracaso virológico. Todas tenían el subtipo A del VIH-1 y mutaciones de resistencia a ITINN o a inhibidores de la integrasa.
El estudio FLAIR incluyó a 556 personas con el VIH sin experiencia en tratamientos. Algo más del 20% eran mujeres, tres cuartas partes eran de etnia blanca y el 18% eran de etnia negra. La mediana de la edad era de 34 años. Al inicio, una quinta parte de los participantes tenían una carga viral superior a 100.000 copias/mL. La mediana del recuento de CD4 era de 444 células/mm3.
Todos los participantes tomaron un tratamiento inicial con dolutegravir/abacavir/lamivudina (Triumeq®) durante 20 semanas. Finalizada dicha fase, fueron distribuidos aleatoriamente a continuar con Triumeq® o pasar a tomar la formulación inyectable cabotegravir/rilpivirina (que, como en el estudio anterior, se inició con un mes de toma oral de los fármacos antes de pasar a la formulación inyectable).
Como en el caso anterior, las tasas de detectabilidad viral a las 48 semanas fueron bajas (del 2,1% en el grupo con tratamiento inyectable y del 2,5% en el grupo con Triumeq®). El 93,6% de las personas con tratamiento inyectable y el 93,3% de aquellas con Triumeq® tenían carga viral indetectable a las 48 semanas cumpliendo, como en el caso anterior, con el criterio de no inferioridad.
Tres participantes, que como en el caso anterior tenían subtipo A del VIH-1, experimentaron fracaso virológico y tenían VIH con mutaciones de resistencia.
En ambos estudios se observó que los niveles de cabotegravir y rilpivirina en sagre se mantenían dentro del umbral terapéutico durante todo el estudio, de forma similar a lo observado en formulaciones orales de administración diaria.
El tratamiento inyectable fue, en general, seguro y bien tolerado. Solo se observaron efectos adversos graves en uno de los participantes de FLAIR y ninguno de los de ATLAS. No se dieron casos de hipersensibilidad o toxicidad hepática. En ambos estudios, la tasa de interrupción del tratamiento inyectable por efectos adversos fue del 3%.
Las reacciones en el punto de inyección fueron frecuentes (entre el 20 y el 30% de los participantes las experimentaron). Dicho efecto adverso se daba sobre todo al principio del estudio y era de intensidad leve a moderada, con una duración de unos 3 días. Cuatro personas de ATLAS y 3 de FLAIR interrumpieron el tratamiento por causa de este efecto adverso.
Los investigadores también evaluaron la satisfacción de los participantes con el tratamiento inyectable, hallando que aquellas personas con el tratamiento inyectable presentaban un mayor grado de satisfacción con su tratamiento que los que seguían pautas estándar de administración diaria por vía oral. Más del 97% de los participantes de ambos estudios que respondieron a la encuesta de satisfacción manifestaron preferir la formulación inyectable a las formulaciones tomadas por vía oral.
Detras de estas preferencias se encontraría el hecho de no tener que preocuparse por la adherencia a diario e incluso no tener que pensar en el VIH a diario, por lo que, además de una nueva alternativa terapéutica, la formulación inyectable podría ofrecer beneficios a nivel psicológico a algunas personas con el VIH.
Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencias: Swindells S et al. Long-acting cabotegravir + rilpivirine as maintenance therapy: ATLAS week 48 results. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, abstract 139 LB, 2019.
